疾病概述

• 类风湿关节炎是原因不明的慢性、对称性、周围性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病
• 病理特点为滑膜炎、滑膜增生、血管炎、血管翳形成，可侵蚀破坏关节组织导致畸形、功能丧失，还可累及心肺肾等关节外系统
• 中西医结合治疗可实现减毒增效、协同增效，强调个体化治疗、联合用药及优势互补
• 新安医学基于“脾虚湿盛、脾虚致痹”病机，以固本培元为治疗大法，传承补虚、活血、外治的治痹经验

诊断标准

1987年美国风湿病学会RA分类标准

• 满足7条中4条及以上，且前4条持续至少6周，排除其他关节炎即可诊断
  • 晨僵至少持续1小时
  • ≥3个关节区（近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节等14个关节区）出现软组织肿胀或积液
  • 腕、掌指或近端指间关节区至少1个关节肿胀
  • 左右两侧关节同时受累（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累无需绝对对称）
  • 骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下类风湿结节
  • 类风湿因子检测阳性
  • 手和腕后前位影像存在典型RA改变：骨质侵蚀或受累关节邻近部位明确骨质脱钙

2010年ACR／EULAR RA分类标准

• 目标人群：至少1个关节肿痛伴滑膜炎证据，排除其他疾病引起的关节炎，有典型常规放射学RA骨破坏改变可直接诊断
• 评分≥6分可诊断，评分维度如下
  • 受累关节情况（0-5分）：中大关节1个得0分，2-10个得1分；小关节1-3个得2分，4-10个得3分；受累关节＞10个且至少1个为小关节得5分
  • 血清学指标（0-3分）：RF或抗CCP抗体均阴性得0分，至少1项低滴度阳性得2分，至少1项高滴度阳性得3分
  • 滑膜炎持续时间（0-1分）：＜6周得0分，≥6周得1分
  • 急性时相反应物（0-1分）：CRP或ESR均正常得0分，CRP或ESR增高得1分

西医治疗

治疗目标

• 改善临床症状、延缓疾病进展、降低致残率，提高生活质量，遵循早期治疗、达标治疗策略

药物治疗

• 确诊后尽早使用改善病情抗风湿药（DMARDs），传统合成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善＜50％或6个月未达标，考虑更换同类药物；存在预后不良因素时，传统合成DMARDs联合生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs
• 一种生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗失败，更换另一种同类型药物
• 急性期使用非甾体抗炎药改善关节肿痛，避免同时使用≥2种，不可长期应用
• 非甾体抗炎药存在禁忌症时，短期应用糖皮质激素作为桥梁治疗，3个月内逐渐减停
• 活动性疾病定期检测，治疗后1-3个月无改善或6个月未达标，及时调整治疗策略

非药物治疗

• 患者教育及自我管理：引导正确认识疾病、规范诊治，调整生活方式，注意休息、戒烟限酒、关节锻炼、物理疗法等
• 特殊治疗：规范治疗无效者可选择外科治疗（关节滑膜切除、人工关节置换、关节融合等）、血浆置换、免疫吸附、干细胞移植等

中医辨证论治

• 各证型具备主症2项，或主症1项+次症2项，结合舌脉即可诊断
• 风湿痹阻证：主症为关节疼痛肿胀、肿痛时发时止；治法祛风除湿、通络止痛，方用羌活胜湿汤加减
• 寒湿痹阻证：主症为关节冷痛、触之不温、遇寒加重得温痛减；治法温经散寒、祛湿通络，方用乌头汤加减
• 湿热痹阻证：主症为关节肿痛、触之肤温高；治法清热除湿、活血通络，方用宣痹汤加减
• 痰瘀痹阻证：主症为关节肿痛日久不消、局部肤色晦暗或有皮下结节；治法化痰通络、活血行瘀，方用双合汤加减
• 瘀血阻络证：主症为关节刺痛固定不移、夜间疼痛加重；治法活血化瘀、通络止痛，方用身痛逐瘀汤加减
• 气血两虚证：主症为关节酸痛或隐痛伴倦怠乏力、面色不华；治法益气养血、通经活络，方用黄芪桂枝五物汤加减
• 肝肾不足证：主症为关节疼痛肿大或僵硬变形、腰膝酸软或腰背酸痛；治法补益肝肾、蠲痹通络，方用独活寄生汤加减
• 气阴两虚证：主症为关节肿大伴气短乏力、肌肉酸痛口干眼涩；治法益气养阴、活血通络，方用四神煎加减

新安特色制剂治疗

• 新风胶囊：由黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤组成，功效健脾化湿、通络除痹，可改善关节功能、关节外系统病变，调节细胞因子平衡，改善心、肺功能，缓解焦虑抑郁，降低并发症及再入院风险
• 黄芩清热除痹胶囊：由黄芩、栀子、薏苡仁、威灵仙、桃仁组成，功效清热化湿、健脾除痹，可改善RA湿热痹阻证患者关节症状、实验室指标，调节细胞因子失衡、改善氧化应激损伤
• 五味温通除痹胶囊：由淫羊藿、片姜黄、茯苓、桂枝、黄芩组成，功效温阳散寒、健脾通络，可抑制炎症通路激活，改善RA寒湿痹阻证患者免疫炎症指标

中成药治疗

• 雷公藤多苷片：雷公藤提取物，功效清热解毒、祛风除湿、消肿止痛，用于RA辨病治疗，可减轻临床症状及炎症反应，改善免疫功能
• 正清风痛宁：成分为盐酸青藤碱，功效祛风除湿、活血通络、消肿止痛，用于RA风寒湿痹证
• 昆仙胶囊：由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子组成，功效补肾通络、祛风除湿，主治RA风湿痹阻兼肾虚证
• 痹祺胶囊：由马钱子粉、地龙、党参等组成，功效益气养血、祛风除湿、活血止痛，用于气血不足、风湿瘀阻证
• 尪痹片：由地黄、熟地黄、续断等组成，功效补肝肾、强筋骨、祛风湿、通经络，用于肝肾不足、风湿阻络所致的尪痹

针灸治疗

• 具有抗炎镇痛、调节免疫、促进关节功能恢复的作用
• 融入新安医学固本培元思路：选合穴调和气血，常用足三里、曲池等；选足太阴脾经、足阳明胃经腧穴调理脾胃，常用足三里、三阴交等；配伍督脉穴位和背俞穴调理肾元，常用腰俞、命门等

新安特色外治

• 中药熏洗/熏蒸
  • 适用RA四肢关节肿胀、疼痛、功能障碍，按证候选药
  • 寒证药汁温度宜高，热证以不觉冰冷为度
  • 推荐方药：羌活、徐长卿、艾叶、白鲜皮、鸡血藤、透骨草、独活、威灵仙、桂枝、红花各30g，随证加减
• 中药芙蓉膏、消瘀接骨散外敷
  • 两种药物按1:1比例加蜂蜜、黄酒调和敷贴患处
  • 药物可直达病所，发挥活血止痛功效
• 中药离子导入
  • 通过直流电将药物离子导入病变部位，可改善局部循环、消炎止痛、疏通经络、松解粘连
  • 推荐方药：白鲜皮、豨莶草、红花、络石藤、忍冬藤、海桐皮、透骨草、徐长卿、地肤子、艾叶、路路通各30g，随证加减
• 中药热奄包
  • 加热药包置于患处，可加速循环、促进炎症吸收、缓解肌肉痉挛
  • 寒湿痹阻证推荐药方：羌活50g、大血藤60g、独活50g、苏木60g、鸡血藤60g、透骨草50g、威灵仙60g、伸筋草50g
  • 湿热痹阻证推荐药方：桑枝50g、黄柏50g、忍冬藤50g、苦参60g、大黄50g、白鲜皮50g、海桐皮50g、透骨草50g
• 穴位贴敷
  • 药物贴于腧穴，可活血化瘀、消肿止痛、疏通经络、祛风散寒
  • 推荐穴位：大椎、肺俞、脾俞、肝俞、肾俞、腰阳关、足三里等

中西协同新安特色方案与策略

• 辨病与辨证结合，中西医协同增效
  • 西医关注关节骨质、免疫炎症指标变化，中医注重整体辨证、个体化诊疗，二者取长补短，制定个体化治疗策略
  • 疾病早期、活动期：西医予非甾体抗炎药、糖皮质激素、DMARDs治疗，中医以祛邪为主，根据邪气偏盛予祛风、散寒、除湿、清热治疗
  • 疾病缓解期、晚期：西医减少非甾体抗炎药使用，维持DMARDs治疗，中医以扶正为主，予补益肝肾、健脾化痰、益气养血等治疗
  • 非甾体抗炎药联合健脾益胃药、慢作用抗风湿药联合补益药，可发挥协同增效作用
• 中西药协同，重视中药增效减毒作用
  • 西药使用全程配伍固护脾胃药物，如山楂、山药、砂仁、麦芽、谷芽、神曲等
  • 激素致阴虚盗汗者，配伍青蒿、地骨皮、白芍、麦冬等滋阴清热药
  • 免疫抑制剂致免疫力低下者，配伍黄芪、人参、山药等益气固表药
  • 骨髓抑制者，配伍大枣、当归、阿胶等药
  • 皮肤瘙痒、皮疹者，配伍地肤子、蝉蜕、白鲜皮等药
  • 小便多、蛋白尿者，配伍芡实、金樱子、黄芪等药
• 实验室检查辅助中医辨证用药
  • ESR、CRP明显升高提示风湿热痹型，可加蒲公英、蛇舌草、黄芩、地丁等清热解毒药，或用黄芩清热除痹胶囊
  • 抗CCP抗体明显升高提示热证骨侵蚀风险高，可加杜仲、续断、牛膝、狗脊、五加皮等祛风湿补肝肾药
  • 凝血指标显著升高提示血瘀痹阻，可加当归、鸡血藤、丹参、全蝎、蜈蚣、乳香没药等活血通络药
  • X线关节融合畸形多提示痰瘀互结及虚证
• 中西医协同，辅助激素撤减
  • 炎症急性活动期激素用量大时，配合滋阴清热、健脾和胃中药
  • 激素撤减期：阴虚火旺者予知柏地黄丸；气阴两虚者予生脉散加减；寒热错杂者予桂枝芍药知母汤加减；肝肾阴虚者予左归丸；肝肾阳虚者予右归丸加减；脾胃虚弱者予四君子汤加减
• 中西医协同，提高患者生活质量
  • 疾病活动期：用非甾体抗炎药或糖皮质激素控制关节症状，辅以中药改善肢体沉重、心烦口渴、大便干、尿赤等全身症状
  • 疾病缓解期：首选中药辨证论治，改善肢体麻木、气虚乏力、失眠盗汗、腰膝酸软等症状

预防调摄

• 功能锻炼：急性期以休息为主，稳定期逐渐加强肢体功能锻炼，促进气血流畅、增强体质
• 心理指导：帮助患者正确对待疾病，促进病情好转
• 饮食指导：无严格饮食禁忌，以食后胃部舒适、易消化、利于疾病预后为原则，结合病情及个体情况调配
• 生活起居：避风寒湿，居住地保持干燥、温暖、向阳，注意保暖、多晒太阳，预防感冒